Repaso de Endocrinología

1. Trastornos paratiroideos y enfermedades metabólicas óseas

Eje PTH – Calcio – Vitamina D

• El calcio ionizado bajo lo detecta el receptor sensor de calcio (CaSR) de las paratiroides → ↑ PTH. El calcio elevado inhibe la PTH.
• Hueso: PTH sostenida → osteoblastos/osteocitos expresan RANKL → activa osteoclastos → resorción y liberación de calcio y fosfato.
• Riñón: ↑ reabsorción de calcio, ↓ reabsorción de fosfato (fosfaturia) y ↑ 1α-hidroxilasa → convierte 25(OH)D en calcitriol.
• Intestino: el calcitriol ↑ absorción de calcio y fosfato. El calcitriol también inhibe la síntesis de PTH.
• 25(OH)D = principal marcador de las reservas de vitamina D. Calcitriol [1,25(OH)₂D] = forma hormonal activa.

Hiperparatiroidismo

• Bioquímica del primario: calcio ↑ + PTH elevada o inapropiadamente normal + fósforo bajo o normal. Ante hipercalcemia, la PTH debería estar suprimida.
• Clínica: pérdida de masa ósea, fracturas, debilidad; litiasis renal, poliuria/polidipsia, hipercalciuria; estreñimiento, náuseas; fatiga, confusión en hipercalcemia grave. Muchos son asintomáticos (análisis de rutina).
• Diagnóstico: medir calcio (corregido con albúmina o ionizado) y PTH juntos; fósforo, creatinina, 25(OH)D; calcio urinario de 24 h (descartar hipercalcemia hipocalciúrica familiar); DXA e imagen renal. Ecografía cervical y sestamibi solo localizan antes de cirugía, NO confirman el diagnóstico.
• Tratamiento: paratiroidectomía es curativa (sintomáticos, litiasis, afectación ósea o renal, hipercalcemia importante, edad <50 años). Si no hay cirugía: cinacalcet (baja el calcio), bisfosfonatos o denosumab (protegen hueso), hidratación, corregir vitamina D. Secundario: tratar la causa. Terciario: calcimiméticos o cirugía.
• Urgencia: hipercalcemia grave → hospital, suero isotónico IV y tratamiento para bajar el calcio.

Hipoparatiroidismo

• Deficiencia o ausencia de PTH. Causa más frecuente: posquirúrgica (tiroidectomía, paratiroidectomía). Otras: autoinmune (aislada o poliglandular) y genética (DiGeorge, AIRE, CaSR activador).
• Hipomagnesemia severa bloquea la secreción y la acción de la PTH (defecto funcional reversible).
• Patrón: hipocalcemia + hiperfosfatemia + PTH baja o inapropiadamente normal.
• Clínica: hormigueo peribucal y en extremidades, calambres, tetania; Chvostek (contracción facial al percutir el nervio facial) y Trousseau (espasmo carpopedal con el manguito) orientan pero no confirman; graves: convulsiones, laringoespasmo, QT prolongado; crónicas: cataratas y calcificaciones intracraneales.
• Tratamiento: calcio oral + calcitriol, corregir magnesio y vitamina D. Meta: calcio en el rango bajo-normal sin provocar hipercalciuria. Si no basta: valorar PTH de reemplazo. Urgencia: calcio IV y monitorización cardiaca.

Pseudohipoparatiroidismo

• La PTH está presente y elevada, pero el riñón no responde (alteraciones de GNAS: falla la señalización intracelular del receptor).
• Patrón: calcio bajo + fósforo alto + PTH elevada. Algunos subtipos: talla baja, braquidactilia, osificaciones subcutáneas, resistencia a TSH.
• Hipoparatiroidismo = falta de PTH. Pseudohipoparatiroidismo = resistencia a PTH. Tratamiento: calcitriol ± calcio oral.

Osteomalacia y raquitismo

• Osteomalacia: defecto de mineralización del osteoide en el adulto. Raquitismo: en niños, afecta la placa de crecimiento.
• Causa más común: deficiencia de vitamina D (poca exposición solar, dieta pobre, lactancia exclusiva sin suplemento >6 meses, malabsorción, obesidad, anticonvulsivos/esteroides, insuficiencia hepática o renal, piel oscura). Otras: pérdida renal de fosfato y exceso de FGF23, hipofosfatasia, acidosis tubular renal.
• Osteomalacia: dolor óseo difuso, debilidad muscular proximal, fracturas por insuficiencia y pseudofracturas de Looser.
• Raquitismo: ensanchamiento de muñecas, piernas arqueadas, rosario raquítico (engrosamiento costocondral); en Rx placa ensanchada con acopamiento y deshilachamiento metafisario.
• Laboratorio en déficit de vitamina D: ↓ 25(OH)D, ↑ PTH, ↑ fosfatasa alcalina, calcio y fósforo normales o bajos. Una vitamina D baja sola no confirma el diagnóstico. La DXA no distingue osteomalacia de osteoporosis.
• Tratamiento: vitamina D y calcio; tratar malabsorción y pérdidas de fosfato. Bisfosfonatos contraindicados hasta corregir el defecto de mineralización.

Osteoporosis

• Disminución de masa ósea y deterioro de la microarquitectura con mineralización conservada. Resorción > formación.
• Primaria: posmenopausia (↓ estrógenos → ↑ RANKL → ↑ osteoclastos; la OPG es el receptor señuelo que frena la señal) y envejecimiento. La más frecuente en mujeres >50 años. Secundaria: glucocorticoides, hipogonadismo, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, malabsorción, inmovilización.
• Factores de riesgo: bajo peso, tabaquismo, alcohol, antecedentes familiares, caídas. Silenciosa hasta la primera fractura (vértebras, cadera, radio distal).

• Una fractura vertebral o de cadera por fragilidad establece osteoporosis clínica aunque T sea >−2.5. FRAX estima el riesgo de fractura a 10 años.
• Tratamiento: ejercicio de fuerza y equilibrio, prevenir caídas, calcio y vitamina D. Bisfosfonatos de primera línea en alto riesgo; denosumab como alternativa. Riesgo muy alto: anabólicos (teriparatida, romosozumab) seguidos obligatoriamente de antirresortivos. Romosozumab requiere evaluación cardiovascular previa. No suspender denosumab sin tratamiento secuencial (rebote).

2. Diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y gestacional

Fisiología de la insulina

• En la célula beta: glucosa → ↑ ATP → cierre de canales K_ATP → despolarización → entrada de Ca²⁺ → liberación de insulina.
• Hígado: ↑ glucógeno, ↓ producción de glucosa y ↓ cetogénesis. Músculo y tejido adiposo: la insulina moviliza GLUT4 a la membrana (↑ captación de glucosa), ↑ triglicéridos, ↓ lipólisis.

Edad y peso no bastan para clasificar el tipo de diabetes.

Diabetes tipo 1

• Predisposición genética HLA + inmunidad celular (linfocitos T) contra células beta + factores ambientales. Cualquier edad. No la causa comer azúcar.
• Déficit de insulina → hiperglucemia (glucosuria, diuresis osmótica, poliuria, polidipsia), cetogénesis (cetoacidosis) y catabolismo (pérdida de peso, fatiga).
• Vómito, dolor abdominal y respiración profunda = posible cetoacidosis (urgencia).
• Pruebas: anti-GAD, IA-2, ZnT8 y antiinsulina (apoyan autoinmunidad; medir antiinsulina antes de tratar); péptido C = secreción endógena. No retrasar la insulina esperando marcadores.
• Tratamiento: esquema basal-bolo. Basal (glargina, degludec) cubre entre comidas y la noche; prandial (lispro, aspart) cubre carbohidratos; corrección para glucosa alta. Bomba de insulina: si se interrumpe la infusión puede haber cetosis rápida. No suspender la basal por dejar de comer.

Diabetes tipo 2

• Resistencia a la insulina (músculo ↓ captación, hígado ↑ producción, tejido adiposo ↑ lipólisis) + disfunción progresiva de células beta. Otros: ↑ glucagón, ↓ efecto incretina, ↑ reabsorción renal de glucosa; gluco y lipotoxicidad.
• Factores: antecedentes familiares, adiposidad visceral, inactividad, edad, SOP, diabetes gestacional previa. Puede ocurrir sin obesidad.
• Evolución: compensación inicial → prediabetes → DM2. Puede ser asintomática por años. Acantosis nigricans sugiere resistencia a la insulina pero no diagnostica diabetes.

• Sin hiperglucemia inequívoca se necesitan dos resultados anormales. Glucosa al azar ≥200 + síntomas clásicos o crisis hiperglucémica = diagnóstico.
• La glucosa posprandial es meta de control, no criterio diagnóstico. HbA1c se altera con hemólisis, transfusión o variantes de hemoglobina.
• Metas (adultos no embarazados): HbA1c <7 %, preprandial 80–130, pico posprandial <180 mg/dL.
• Considerar insulina: catabolismo o síntomas graves, HbA1c >10 %, glucosa ≥300. Usarla no convierte la DM2 en DM1.
• Elegir según la persona: insuficiencia cardiaca → SGLT2; ERC → SGLT2 o GLP-1; aterosclerosis → GLP-1 y/o SGLT2; obesidad → fármacos que bajan peso. La metformina es frecuente pero no obligatoria al inicio.

Cálculo de insulina

Diabetes gestacional

• Hiperglucemia diagnosticada en el 2.º o 3.er trimestre sin diabetes previa clara. Factores: obesidad, familiares con DM2, DG previa, edad materna avanzada.
• Hormonas placentarias (lactógeno placentario, GH placentaria) → resistencia en la segunda mitad del embarazo; el páncreas no compensa → hiperglucemia materna.
• La glucosa cruza la placenta; la insulina materna no. → hiperinsulinemia fetal → macrosomía y riesgo de hipoglucemia neonatal. Tras el parto persiste mayor riesgo de DM2.
• Antes de 15 semanas: buscar diabetes no diagnosticada según riesgo. Tamizaje habitual: 24–28 semanas.

No mezclar los umbrales de 75 g y 100 g. La HbA1c no sustituye a la PTOG de las 24–28 semanas.

3. Crisis hiperglucémicas: CAD y EHH

Cetoacidosis diabética (CAD)

• Deficiencia importante de insulina + ↑ hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol). Más frecuente en DM1, también en DM2.
• Lipólisis → ácidos grasos → cetogénesis hepática → β-hidroxibutirato y acetoacetato → ↓ bicarbonato, ↓ pH → acidosis metabólica con anión gap elevado.
• Desencadenantes: infección (el más frecuente), omisión o falla de insulina, debut de diabetes, estrés agudo (cirugía, infarto).
• Clínica: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómito y dolor abdominal, respiración de Kussmaul (compensación: elimina CO₂), aliento afrutado (acetona), alteración de la conciencia (mayor gravedad).

CAD euglucémica

• Una glucosa poco elevada no descarta cetoacidosis. Situaciones: uso de iSGLT2 (más glucosa por orina), ayuno, embarazo, enfermedad aguda.
• Cetonas: preferir β-hidroxibutirato en sangre; la tira de orina mide acetoacetato, puede subestimar al inicio y seguir positiva en la recuperación. Cetonas positivas solas no son CAD: confirmar acidosis con gasometría.

Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)

• Déficit relativo de insulina: la insulina residual limita la cetogénesis. Hiperglucemia → glucosuria → pérdida de agua → ↓ perfusión renal → se elimina menos glucosa (círculo vicioso).
• Instalación más lenta (días), deshidratación profunda, confusión o somnolencia; convulsiones o coma posibles. Kussmaul no es característica. Favorecen: infección, enfermedad aguda, poco acceso al agua.
• Puede existir cuadro mixto CAD + EHH: la glucosa sola no distingue el cuadro.

Tratamiento hospitalario

• Pilares: líquidos (recuperar volumen), insulina (detener cetogénesis), electrolitos (monitorizar y reponer) y tratar la causa. Evaluar signos vitales, estado mental, glucosa, cetonas, electrolitos, función renal, gasometría venosa, osmolalidad y ECG.
• Potasio: el K corporal total está bajo aunque el sérico sea normal o alto; la insulina mete el K a la célula. Si K <3.5 mmol/L: reponer y retrasar la insulina hasta K >3.5.
• Insulina regular en infusión 0.1 U/kg/h. Cuando la glucosa baja de 250 mg/dL → añadir dextrosa y seguir la insulina hasta resolver la cetosis.
• Resolución de CAD: β-OHB <0.6 mmol/L y (pH >7.3 o HCO₃ >18). Glucosa normal no significa resolución. Superponer insulina subcutánea 1–2 h antes de suspender la IV. Bicarbonato solo si pH <7.0.
• EHH: rehidratación gradual, vigilar sodio, osmolalidad, estado mental y diuresis. Meta: descenso de osmolalidad de 3–8 mOsm/kg/h.

4. Hipoglucemia y su manejo

• Glucosa insuficiente para las necesidades del organismo, sobre todo del cerebro. En diabetes, <70 mg/dL es valor de alerta que requiere intervención.
• Mecanismos: exceso de acción insulínica, menor aporte (ayuno, alcohol, hepatopatía) o mayor uso (ejercicio). Defensa: ↓ insulina endógena, ↑ glucagón y adrenalina (glucogenólisis y gluconeogénesis); cortisol y GH más lentos.
• Síntomas autonómicos: sudoración, temblor, palpitaciones, hambre. Neuroglucopenia: confusión, conducta alterada, convulsiones, coma.
• Causas en diabetes: insulina, sulfonilureas (glibenclamida) y meglitinidas; comidas omitidas o ejercicio no previsto; alcohol; enfermedad renal (fármacos duran más). Sin diabetes: en ayuno (desnutrición, sepsis, insuficiencia hepática/renal/suprarrenal, insulinoma) o posprandial (cirugía gastrointestinal).

• Hipoglucemia inadvertida: episodios repetidos reducen los síntomas de alarma y aumentan el riesgo de eventos graves.
• Tríada de Whipple: síntomas compatibles + glucosa plasmática baja + mejoría al corregirla.
• Causa inexplicada: muestra crítica durante el episodio (glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, β-hidroxibutirato, búsqueda de secretagogos), sin retrasar el rescate.
• Algoritmo: ABC + glucosa capilar. ¿Alerta y traga bien? Sí → glucosa oral. No → nada por boca, ayuda urgente, glucosa IV en hospital o glucagón si no hay acceso.
• Regla de los 15: dar 15 g de glucosa rápida, esperar 15 min y medir, repetir si sigue <70, pedir atención si persiste. Preferir tabletas o gel; alternativa jugo o refresco regular (≈120–150 mL). Evitar al inicio chocolate, alimentos grasos y refrescos sin azúcar. Después: comida o colación.
• Grave (adultos): glucosa IV 20 g = 200 mL al 10 % o 100 mL al 20 % en ~15 min; sin vía IV: glucagón 1 mg IM (menos eficaz si se agotó el glucógeno hepático). Reevaluar a los 10–15 min. Posición lateral si está inconsciente y respira.
• Por sulfonilureas: puede reaparecer y prolongarse; observar. En casos severos, octreótido inhibe la secreción de insulina.
• Prevención: revisar dosis y función renal, coordinar comida y ejercicio, educar a paciente y familia, tener glucosa y glucagón, monitoreo continuo, reevaluar tras nivel 2 o 3. En DM1 ajustar la basal con el equipo, no suspenderla.

5. Complicaciones crónicas de la diabetes

Neuropatía diabética

• Daño progresivo de fibras nerviosas por hiperglucemia crónica. Mecanismos: vía de los polioles (glucosa → sorbitol → fructosa, depleción de NADPH, ↓ óxido nítrico, ↓ flujo endoneural), estrés oxidativo y AGEs, isquemia de la microcirculación.
• Polineuropatía simétrica distal (la clásica): hormigueo en manos y pies; síntomas positivos (parestesias, ardor, dolor) o negativos (pérdida de sensibilidad vibratoria, térmica y posicional); motora: atrofia de músculos del pie, dedos en garra, pérdida del reflejo aquíleo.
• Focal/multifocal: mononeuropatía del III par, túnel carpiano. Amiotrofia diabética (radiculoplexopatía lumbosacra): dolor súbito en cintura pélvica y muslo, debilidad proximal, pérdida de peso.
• Autonómica: taquicardia en reposo, hipotensión ortostática sin taquicardia compensadora; gastroparesia (saciedad temprana, vómitos), diarrea nocturna alternando con estreñimiento; vejiga neurógena, disfunción eréctil; anhidrosis distal; hipoglucemia inadvertida.
• Diagnóstico: monofilamento de Semmes-Weinstein 10 g, diapasón 128 Hz, reflejos; velocidad de conducción y electromiografía en formas atípicas.
• Tratamiento: control glucémico estricto (piedra angular); dolor: pregabalina, gabapentina, tricíclicos o IRSN; revisar los pies diario.

Retinopatía diabética

• Daño microvascular de la retina: ↑ permeabilidad y obstrucción vascular. Factores: tiempo de evolución, hiperglucemia, HTA, dislipidemia, nefropatía, tabaquismo, embarazo.
• No proliferativa: leve con microaneurismas (signo característico); moderada con hemorragias, exudados duros y algodonosos; severa (regla 4-2-1). Proliferativa: isquemia → neovasos frágiles → hemorragia vítrea, fibrosis, desprendimiento traccional, glaucoma neovascular.
• Suele ser asintomática al inicio. Luego visión borrosa o fluctuante, distorsión de líneas, manchas flotantes. Cortina, destellos o muchas manchas → valoración oftalmológica inmediata. Diagnóstico por fondo de ojo.
• Edema macular: líquido en la mácula (visión central borrosa); puede existir sin neovasos. Tratamiento: anti-VEGF intravítreo, láser, corticosteroides.

Nefropatía diabética

• Una de las principales causas de ERC; en DM1 y DM2; puede no dar síntomas al inicio.
• Fisiopatología: hiperglucemia → estrés oxidativo e inflamación glomerular; hiperfiltración inicial; activación del SRAA (angiotensina II, aldosterona) → hipertensión intraglomerular.
• Clínica: albuminuria, HTA, edema en etapas avanzadas, ↓ tasa de filtración glomerular, ERC.
• Tratamiento: control glucémico individualizado, iSGLT2 (beneficio renal y cardiovascular), IECA o ARA-II ante HTA y albuminuria, nefrología si hay deterioro importante.

Pie diabético

• Infección, úlcera o destrucción de tejidos profundos del pie asociada a neuropatía, enfermedad arterial periférica (EAP) y alteraciones metabólicas (IWGDF/ADA).
• Tres factores: neuropatía (>80 % de los casos: pérdida de sensibilidad protectora, deformidades, piel seca con fisuras), EAP (aterosclerosis, calcificación de Mönckeberg, arterias infrageniculares) e infección (neutrófilos alterados; polimicrobiana).
• Evaluación: monofilamento y diapasón; pulsos e índice tobillo-brazo (<0.9 = EAP, >1.3 = rigidez arterial); probe-to-bone con alto valor predictivo de osteomielitis; Rx y RM; cultivo de tejido profundo, no de hisopo superficial. Leves: S. aureus y estreptococos; graves: polimicrobiana con gramnegativos, anaerobios y Pseudomonas.
• Manejo: descarga de presión, desbridamiento, antibiótico según gravedad y cultivo, revascularización si hay isquemia, control metabólico y dejar de fumar.

Universidad de Texas: grados de profundidad 0–III (III = hasta hueso o articulación) + etapas A–D (A sin infección ni isquemia, B infección, C isquemia, D infección e isquemia).

Macroangiopatías

• Daño de vasos de mediano y gran calibre por aterosclerosis acelerada: enfermedad coronaria (angina, infarto, que puede dar síntomas poco evidentes), cerebrovascular (EVC) y arterial periférica (claudicación intermitente, pies fríos, gangrena, amputación).
• Factores: hiperglucemia, HTA, dislipidemia, tabaco, edad, sedentarismo, obesidad.
• Diagnóstico: clínica, glucosa, HbA1c, perfil lipídico, función renal; ECG/troponinas, TAC o RM cerebral, ITB y Doppler según el órgano.
• Prevención: metas de glucosa, presión y lípidos, hábitos saludables, sin tabaco. Tratamiento: stent o bypass, trombólisis o trombectomía en EVC, ejercicio supervisado y revascularización en EAP.